編號：                    

申請人姓名			性別				出生年月
身份證號碼							郵 編
常住地址							電 話
工作單位
申請教師資格種類及學科
工作、政治思想表現
熱心社會公益事業情況
遵守社會公德情況
有無行政處分記錄
有無犯罪記錄
其他需要說明的情況
鑒定單位 （全稱）
鑒定單位地址				電話				郵編
（單位）填寫人（簽名） ：                                                                    填寫日期： 年 月 日                                                                                     （加蓋單位組織人事部門公章）

本表由中華人民共和國教育部監制
說明：1、表中第 1-5 欄由申請人填寫；第 6-14 欄由申請人所在單位或者所在鎮（街）填寫（其中第 10 欄也可以由公安派出所或警署填寫）
2、“編號”由教師資格認定機構或受委托高等學校填寫。
3、填寫字跡應該端正、規范。
4、本表必須據實填寫。